皇帝的新装:出生研究的政治

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在汉斯·克里斯蒂安·安徒生(Hans Christian Andersen)讲述皇帝的新衣服的故事中,没有人敢说他们看不到他身上的衣服,因为担心它们会被视为愚蠢和无能。从小孩子的哭声(“他根本没有穿任何衣服”)就可以确定正在闹剧。

有时,发表的研究论文带有误导性的媒体报道和政治议程,而对于渴望引起争议和下一个耸人听闻的头条新闻的媒体,毫无疑问。在此博客中,我们将以最近由新西兰出版的新西兰报纸(NZ)的形式来识别裸皇帝 Wernham等。 (2016),标题为 由助产士和医学主导的护理模式及其与不良胎儿和新生儿结局的关系的比较:一项在新西兰的回顾性队列研究.  Wernham报纸引起了全世界的惊恐,医生挥舞着胜利的面具,假装皇帝穿着华丽的衣服,而助产士争先恐后地了解发生了什么,在人群中哭泣, “但是他什么都没穿。”  

相对于15项随机对照试验和一项随机对照试验,科学证据水平较低的事情如何引起更多关注,并引起公众对助产士护理安全性的质疑。 Cochrane系统评价 (CSR)在这个问题上?

提醒您,来自15个随机RCT中的超过17,000名妇女的助产连续性的1级证据:

“这项评价表明,接受助产士主导的连续性护理模式的妇女与接受其他护理模式的妇女相比,接受干预的可能性较小,并且至少对妇女或婴儿的不良后果具有更满意的护理效果。 还需要进一步的研究来探索少于24周的早产和更少的胎儿死亡,以及与助产士主导的连续性护理模式相关的所有胎儿丢失/新生儿死亡的发现。”

 我们如何认为皇帝有新衣服?

在最近的传奇故事中,第一个警报是第一位作者的大学发布的媒体新闻,该媒体事先进行了严格的禁运,以激发等待皇帝到来的“人群”。媒体发布揭示了作者议程中的第一个偏见,并且是媒体的终极目标:

“根据一项对新西兰近25万婴儿出生的回顾性研究,一项回顾性研究显示,在整个妊娠和分娩过程中使用自主执业助产士的母亲比那些使用产科医师的母亲更容易对新生儿产生不良后果。 PLOS医学 由新西兰奥塔哥大学的Ellie Wernham和同事们进行。”

首先,这项研究绝不是关于分娩或怀孕期间的助产保健的。助产士还照顾私人妇产科医生照顾的妇女,因此,这种护理绝不仅是医疗护理,也不只是助产士护理。其次,围产期死亡率无统计学差异。您几乎不会从媒体报道中得知这一点。第三,作者将宫内缺氧,与出生有关的窒息和新生儿脑病相结合,以期获得高度有意义的结果,从而清楚地了解了数据。罕见的不良事件和少数在媒体发布中引起轰动 (“分娩后五分钟,与窒息相关的出生几率降低55%,新生儿脑病几率降低39%,而Apgar评分低的几率降低48%”)。新生儿脑病每1000例中有1-2例发生,这是罕见的事件。以这种方式呈现的声音听起来非常引人注目,仅需一两个案例即可更改结果。

为什么皇帝实际上是赤裸裸的

作者无法查看分娩时的实际照护,因为他们似乎没有这些数据,因此他们在预订时就采用照护模式,然后误导了媒体和公众,认为这是分娩时照护的指示。不。问题在于,尽管所有与私人妇产科医生一起预订的妇女从预订到出生都将一直由私人妇产科医生照顾,而在助产士照护下的妇女中,有30%至35%在怀孕期间会被转诊给医生。尽管有这个事实,但报告中的所有结局(仅对围产期不利)据报道都是由于助产士护理造成的,而事实并非如此。

有人可能会争辩说,在研究中报告了助产保健连续性的随机对照试验(RCT)。 Cochrane系统评价 使用类似的方法-这是预订时的护理模型和打算进行分析的意图。但是,区别在于随机化减少了选择偏见,研究组在开始时应尽可能相似,以便研究人员可以隔离和量化他们正在研究的干预措施(在这种情况下为助产士或医疗服务)的效果。在RCT中,您可以看到妇女得到了什么护理,您还可以了解出生方式和母亲结局,但本研究未报道。 RCT可以用来改变惯例,但较低级别的证据则不能;但这并没有阻止诸如 澳大利亚医学会 在澳大利亚呼吁这样做。

NZ的研究中有几个令人担忧的局限性,在不断展开的辩论中并未充分考虑:

1.     助产保健连续性CSR的最重要发现之一是在助产保健下早产减少了24%。围产期死亡率也大大降低。最近的NZ研究仅纳入了37周以上的女性,因此没有机会查看这项研究是否见过这种重要作用。

2.     不仅是 Apgar的临床预测指标差 长期结果,但Apgar评分遗漏了很多,这对妇产科医生预订的女性来说更大。

3.     令人担忧的是,纳入了超过42周的妇女,这在助产士预订组中更为常见,而且死产与长期怀孕有关。如果作者选择了妊娠37周作为排除早产(较高风险)的分界点,为什么不采用41 + 6排除较高风险的早孕。知道在后期组中观察到多少不良事件将是非常有趣的。如本研究所示,选择助产保健的妇女更可能不想被诱使她们接受长达42周的护理。

4.     在尝试评估分娩提供者对结局的影响时,无法将产前死产与产中死产分开是至关重要的,尽管研究方案表明可以做到,但这无法做到。

5.     在论文发表的研究方案中,检查了新生儿托儿所,但未报告。当我们查看提供此信息的作者的硕士学位论文时,据报导,与私人妇产科医生一起预订的妇女所生婴儿的新生儿入院率更高。本文未对此进行报告。一个人要问,为什么?

6.     在第一作者的硕士学位论文中(该研究最初来自该研究的地方),据报道,通过助产士预订的妇女的剖腹产率(22%比32.9%)和有工具的出生率(9%比12.3%)大大降低,导致孕产妇发病率明显降低。再次没有报道,考虑到作者实际上是在质疑整个新西兰的产妇制度,因此提出了一个非常单方面的观点。

7.     这项研究似乎有很多缺失的数据,目前尚不清楚在分析中如何处理。

8.     许多社会人口变量没有得到考虑(例如,饮酒和吸毒),而众所周知,吸烟等其他变量的报告却漏报了。助产士往往照顾那些在社会人口统计学方面处于不利地位并有心理健康问题的妇女。这些都没有调整。

9.     预订后发生的其他医疗并发症,例如妊娠糖尿病,先兆子痫等,并未得到考虑,并且由于种族因素,生活方式等因素而与助产士一起预订的妇女可能会增加这种并发症。

10.  没有考虑乡村和出生地,限制了这项研究的有用性,以帮助进行有针对性的改变,而不是抨击整个新泽西州的生育系统。

11.  澳大利亚和新西兰之间的PMR并无差异,尽管澳大利亚有30%的护理是由私人妇产科医生提供的,而在新西兰,大约90%的女性都有助产士担任主治医生。

12.  最近,最近一份在新西兰媒体上也登上头条的论文,似乎表明,助产士在毕业后的第一年中,围产期死亡的风险更高,最近受到了质疑。 新西兰卫生部 无法复制研究的人。这令人担忧。

13.  当我们仔细匹配人口 在新南威尔士州的低风险妇女中,他们在私立医院接受私人产科护理;在低风险妇女中,她在公立医院接受了助产士/医疗服务;我们发现,在私人产科护理模式下分娩的妇女发病率更高。

整个传奇故事中的一大亮点是新西兰的助产士的共同支持。 新西兰卫生部RANZCOG新西兰委员会, 产科资深学者, 消费者助产专业 世界各地的尸体。

本文的政治影响非同寻常,因为它实际上告诉我们的很少。这项研究不会改变任何实践。皇帝可能没有衣服,但这种误解是由误导性的媒体发布,出于政治动机报道作者的发现,饥饿的,毫无疑问的媒体感觉到水中有血腥,想要引起轰动的头条新闻,以及妇产科医生决心拖延前进而维持的。从助产士行业回到了过去的“好日子”,那时他们是顺从的女仆。 

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